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醫保局再出手!三級醫院醫生協助騙保被通報
  • 作者:未知    數據來源:看醫界    點擊數:    更新時間:5/17/2019
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  醫藥網5月17日訊 5月15日,國家醫保局通報了第三批欺詐騙取醫?;鳶咐?,本次通報涉及8家醫療機構。
 
  據了解,這是醫保局通報的第三批騙保案例,就在今年的1月份,醫保局通報了8起欺詐騙取醫?;鸕湫桶咐?,3月份,又通報了8起欺詐騙取醫?;鳶咐?,對涉事的8家醫院進行了不同程度的處罰,追回了數百萬醫?;?。而這一次,醫保局追回了577萬余元醫?;?。
 
  第三批通報的典型案例,不僅處罰了騙保的醫療機構,還第一次出現了對三級公立醫院醫生騙保的處罰。對此,《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才提醒,作為醫療健康行業的機構和相關工作人員,應該特別注意防止各種可能涉嫌騙保的行為,包括:
 
  通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為;留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為;人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為;協助參保人員開具藥品用于變現,從而套取醫?;鸕炔環ㄐ形?;虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為;串換藥品、器械、診療項目等行為;分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為;不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。
 
  據了解,自2018年9月,國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展后,各地加大了騙保的查處和打擊力度,進入2019年以來,醫保局每隔兩月就通報一批欺詐騙取醫?;鳶訃?,有業內人士認為,這或許預示著在醫保局時代,醫保監管將進入常態化、持續化。
 
  那么,作為為參?;頰嚀峁┮攪品竦幕?,在現有形勢下,潔身自好出污泥而不染,恐怕是既難做又不得不為之。具體怎么做呢?徐毓才為醫療機構提出了這幾點建議。
 
  一是要切實加強管理,嚴格執行醫療保險政策,制定有效政策杜絕漏洞,特別是不鼓勵或主觀沒故意而客觀可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應該明知故犯或縱容。
 
  二是積極主動控制醫療費用的不合理增長。當前,醫?;鵜媼倏漲把沽?,一方面醫療費用增長迅猛,大大超過醫療保險基金的增速,另一方面醫?;鷸С鑾啦歡顯齠?,老齡化洶涌而來,不得不鼓勵的醫養結合,在監管困難的情況下會不會成為醫?;鸕摹八妒蟆??
 
  而破除以藥養醫下了太多功夫但收效甚微。種種跡象表明,新設立的醫保局注定必須拿起屠刀大開殺戒,作為醫療機構必須有一個充分的認識,積極主動控費。
 
  三是積極主動探索按病種付費模式。2017年6月,國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(國辦發〔2017〕55號)提出,醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節,是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿?;疽攪票O罩Ц斗絞礁母鏌岢忠允斬ㄖ?、收支平衡、略有結余,健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分?!鋇募だ頭縵輾值;?,提高醫療機構自我管理的積極性,促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。
 
  這一思路,就要求醫療機構必須積極主動適應未來醫保支付制度改革的趨勢?;疽攪票O罩Ц斗絞礁母锏鬧饕勘曄僑嬙菩幸園床≈指斗鹽韉畝嘣春鮮揭獎VЦ斗絞?。到2020年,按項目付費占比明顯下降。
 
  而對于社會辦醫療機構,徐毓才特別提醒一點:如果想要醫保,在簽協議之前,認真吃透醫保政策,認認真真和醫保談,如果簽訂了醫保服務協議,就老老實實按醫保協議辦事。如果想拿到醫保,又鉆醫保的空子,趁早收拾起,別打歪主意。要么,就不要醫保,也不受醫保太多的條條框框限制,踏踏實實給患者提供超值的服務,讓患者自覺自愿從自己包里掏錢。如果,既想要醫保又想騙醫保,那就等著“大刑”伺候。
 
  附:醫保局通報的第三批騙取醫?;?起案例通報如下:
 
  一、吉林省長春市吉林安貞醫院騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經國家醫保局飛行檢查,吉林省長春市吉林安貞醫院于2017年至2018年,通過收取醫??ò燉硇榧僮≡?、冒名住院、掛床住院、虛增申報醫保費用等方式騙取醫?;?68.87萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《長春市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》第二十三條第一款、《2018年長春市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十二條規定,追回醫?;?68.87萬元,暫停撥付醫保費用342萬元,并解除醫保服務協議。
 
  二、河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫院騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經查,河北省秦皇島市青龍滿族自治縣燕山醫院于2017年5月至2018年12月,通過偽造檢查報告、串換檢驗項目等方式騙取醫?;?.68萬元。醫保部門依據《河北省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》第二十五條,《秦皇島市定點醫療機構醫療服務協議(2018年度)》第五十條、第五十九條、第六十條規定,追回醫?;?.68萬元,處違約金19.79萬元,解除醫保服務協議,并將有關線索移交公安機關立案偵辦。青龍滿族自治縣公安局已刑事拘留1人,取保候審1人,監視居住2人,相關線索進一步偵辦中。
 
  三、江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經查,江蘇省昆山市中醫醫院關節骨科醫生孫某某于2018年6月15日至24日,協助他人冒用參保人社??ㄆ∫獎;?.54萬元。醫保部門依據《昆山市基本醫療保險定點醫藥機構檢查考核辦法》第六條、第八條,《昆山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第五十七條,《昆山市定點醫療機構醫師醫保處方權管理辦法(試行)》第十條、第十一條,《昆山市參保人員違反社會醫療保險規定處理辦法(試行)》第四條、第五條規定,追回醫?;?.54萬元,同時對該院分管領導及醫保辦主任進行約談;取消孫某某醫保處方資格,對科主任徐某、床位醫生劉某移交衛健部門處理;將出借社??ㄈ嗽蹦扇胍獎:諉?,并將孫某某等4人移送公安機關進一步核查。
 
  四、河南省開封市蘭考縣蘭陽衛生院騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經查,河南省開封市蘭考縣蘭陽衛生院通過串換診療項目、過度治療等方式騙取醫?;?66.83萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、八十八條規定,追回醫?;?66.83萬元,???33.66萬元,取消涉案主體肖某某醫保醫師資格,解除該院涉事科室醫保定點資格。衛健部門對該院院長作出免職處理,并在全縣范圍內對該院進行通報批評。
 
  五、廣東省化州市化州濟和醫院騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經查,廣東省化州市化州濟和醫院于2016年10月至2018年,通過虛記多記診療、檢查項目等方式騙取醫?;?1.86萬元。醫保部門依據《中華人民共和國社會保險法》第十一章第八十七條,《廣東省社會保險基金監督條例》第六十條、第六十一條,《茂名市社會保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十條規定,追回醫?;?1.86萬元,???9.31萬元,終止醫保服務協議。衛健部門責令其限期整改。
 
  六、廣西壯族自治區桂平市金田衛生院騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經查,廣西壯族自治區桂平市金田衛生院于2017年2月,通過虛構醫療服務、分解收費等方式騙取醫?;?.38萬元。醫保部門依據《2018年度貴港市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十五條規定,追回醫?;?.38萬元,責令其立即整改,同時聯合衛健部門對該院院長作出免職處理,并會同紀委監察委對該院違法違規人員追究相關責任。
 
  七、云南省昭通市昭陽華欣醫院騙取醫?;鳶?/STRONG>
 
  經查,云南省昭通市昭陽華欣醫院于2017年1月至2018年4月,通過偽造藥品進貨清單、虛假住院、虛增申報醫保費用等方式騙取醫?;?08.40萬元。醫保部門依據《2018年度昭通市醫療保險協議定點醫療機構服務協議》第六十七條、第六十八條規定,暫停醫?;鴆Ω?,并將有關線索移交公安機關立案偵辦。昭陽區公安分局已逮捕5人,取保候審1人,案件仍在進一步偵辦中,違規金額待公安部門進一步核定后追回。
 
  八、新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院騙取醫?;鳶?/DIV>
 
  經查,新疆維吾爾自治區阿克蘇地區溫宿縣民康醫院于2017年5月至2018年12月,通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫?;?.18萬元。醫保部門依據《阿克蘇地區基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第六十二條第十八款、《阿克蘇地區基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店協議管理準入退出管理辦法》第八章第十六條規定,追回醫?;?.18萬元,???.54萬元,終止醫保定點協議,并取消醫保定點資格。
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